נפיחות ברגליים

Yu.T. Tsukanov, A.Yu. Tsukanov
המחלקה למחלות כירורגיות של לימודי התואר הראשון (ראש המחלקה - פרופ 'י' טסוקאנוב) מהאקדמיה הרפואית של מדינת אומסק. מרפאה רפואית "Angio Center" רוסיה, Omsk.

נבדקו 135 חולים, ביניהם 47 גבריםו -88 נשים בגילאי 17 עד 88 שנים (גיל ממוצע 43 שנים) שפנו לאנגיולוג וקשרו בצקת בגפיים התחתונות עם דליות הוורידים הקיימות.

עם סקר מקיף,נגעי ההתגלמויות הבאים גורמים לעלייה בנפח של איבר לבד או בשילוב: בצקת לימפתית משנית ב דליות, לימפדמה ראשונית, רגליים שטוחות, מפרק קרסול מפרק בשילוב עם שטוח בלעדיו.

נמצא כי בצקת של חלקים דיסטלי של התחתוןגפיים - יוצאים דופן עבור תסמונת מחלת דליות ללא סיבוכים. הנוכחות של נפיחות כזאת של דליות למעט בצקת לימפתית עיקרית, התבוסה של המפרקים של כף הרגל וקרסול, כולל במקרים של שינויים טרופיים ב הרקמה התת עורית הרגל התחתונה, כולל כיבים פתוחים ורפאו, יש להשתמש כטיעון למציאה בעבר סבל פקקו ורידים עמוקים.

באופן מסורתי, במשך שנים רבות את בצקת התחתוןאיברים נחשבים ביטוי אופייני של דליות ורידים. יחד עם זאת, גידול בהיקף של הגפיים התחתונות יכול להיות סיבות שונות של כלי הדם לא וסקולרי אופי [1-3].

במחקר זה,התנאים שהביאו לגידול בהיקף הגפיים התחתונות של הרגליים בחולים, אשר בתחום הרפואי או בלעדיהם פנו לאנגיולוג על הדבקות בגפיים התחתונות עם הוורידים הקיימים.

מטרת המחקר: הבהרה של הגורמים הגורמים לגידול בנפח הגפיים התחתונות בחולים עם דליות.

במחקר השתתפו 135 חוליםכולל 47 גברים ו -88 נשים בגילאי 17 עד 88 שנים (גיל ממוצע 43 שנים), אשר החילו בין השנים 2009 עד יוני 2010 לאנגיולוג במרפאה הרפואית של מרכז אנגיו.

הקריטריונים להכללת החולה: עלייה של החלק של החלק הדיסטלי של הגפיים התחתונות היא יותר מ 1.0 ס"מ בהשוואה לגוף השני או ההבדל בהשוואת מדידות בוקר וערב באזור כף הרגל והרגל של יותר מ 1.0 ס"מ בנוכחות דליות.

לפני שתחליט על הכללה במחקרמדידת ההיקף באמצע הרגל ומעל הקרסול בוצעה. מדידות השוואתיות בוצעו בבוקר לפני העלייה מהמיטה ובערב לאחר עומס אורתוסטטי בשעות היום.

1) ההבדל באורך ההיקף באזור כף הרגל והרגל על ​​איברים בריאים וכואבים;

2) ההבדל בהיקף האיבר, הנמדד בבוקר ובערב ברמת העלייה המקסימלית בנפח.

עם הבדל במדידה של לפחות 1.0 ס"מ בפרמטר הראשון או השני של המטופל, בהסכמתו המדעת, הם נכללו בקבוצת המחקר.

קריטריונים לאי הכללה: פקקו ורידים עמוקים חריף, varikotromboflebit החריפה בעבר פעלה חולים ומטופלים שעברו סקלרותרפיה, בצקת לימפתית 2 ו 3 שלבים בגלולות משולבות, טיפול הורמונלי, הריון, מחלות לב במקביל חמורות, ריאות, כבד, כליות, מלוות בצקת של הגפיים התחתונים.

כדי להבהיר את היחסים הסיבתי של הגידול בנפחמחלקות דיסטליות בגפיים תחתונות עם נגעים וסקולריים ולא-וסקולריים, בדיקה קלינית ואינסטרומנטלית מפורטת של כלי דם ורידיים ולימפאתיים, כמו גם של המנגנון האוסטארטיקולרי של הגפיים.

בעבודה קלינית מורכבתבדיקה, מדידה של היקף לפני ואחרי עומס אורתוסטטי של יום, סריקה דופלקס קולי של מערכת ורידי סיבים, רדיוגרפיה של עצמות. תשומת הלב נמשכה לנוכחות דפורמציות באזור הקרסול והרגל, אשר הושוו לתחושות הכאב שהיו קיימות בתוצאות הרדיוגרפיה.

האובייקטיביות של בצקת הלימפה בוצעה בבדיקה דו-צדדית אולטרה-סונית באמצעות SonoSite 180 Plus באמצעות חיישן ליניארי עם תדר הפעלה של 10-5 MHz בנקודות: באמצע החלק האחורי של כף הרגל, 3-4 ס"מ מעל המאלולוס המדיאלי, על השוקיים בחלקו הרחב בבוקר ובערב.

עובי הסיבים מן העור ל fascia הוערך ואת חומרת שינויים פיברוטיים סקלרוטי בו, את מידת hydrophilicity של תאית, שכיחות לוקליזציה של בצקת [4]. עלייה משמעותית בעובי של שכבת העור ופאסקיה עמוקה על הגפה הנגועה נחשבה לעלייה של 0.1 ס"מ או יותר בהשוואה לחלק הסימטרי של האיבר הבריא [2].

חקירת המערכת הוורידית של הגפיים התחתונותשבוצע עם סריקה דופלקס אולטרסאונד עם קידוד צבע של זרימת הדם במצב של המטופל בעת שעמד על SonoSite 180 פלוס. בנוכחות מספר מחלות אצל המטופל, הסיבה לבצקת נקבעה על סמך מערכת של מידע שהושג עם העדיפות של נתונים קליניים מפורטים (סוג האיבר ומאפייני התלונות) המתגלים בניתוח תלונות ואנמנסיס.

ניתוח סטטיסטי בוצע באמצעותשל התוכנית סטטיסטיקה 6.0 תוצאות כל החולים היו עלייה בהיקף של החלקים הדיסטליים של הגפיים התחתונות, אבל את תצורת בצקת היה שונה נקבע על ידי המחלה שגרמה אותו.

להלן גרסאות של נגעים רשומים,שגורמת לגידול דיסטלי בכמות האיבר לבדה או בשילוב: לימפדמה משנית בדליות ורידים, לימפדה ראשונית, רגליים שטוחות, ארתרוזיס של הקרסוליים בשילוב עם וללא רגליים שטוחות.

סך הכל גורמי כלי הדם התרחשו ב 95מהחולים (70.4%). ב -19 (14.1%) מהם, נפיחות התבטאה בנגע נפוץ של כף הרגל בצורת דפורמציה דמוית כרית באזור האחורי. ב -7 חולים בקבוצה זו, בצקת התפשטה עד הקרסול ושליש התחתון של השוקה. יחד עם זאת, השינויים בוורידים תת-עוריים היו מגזריים, ולכן לא השפיעו באופן משמעותי על המודינמיקה הוורידית.

ב 13 מהם, reflux לאורך הגזעיםוריד saphenous, לפי נעדר סריקה דופלקס, ואת 8 אנשים שנותרו בבית וריד saphenous הגדול ריפלוקס מוגבלת לפלח הפרוקסימלי שלה בתוך עצם הירך. בעיקר רשם גרסה דו-צדדית, אבל אסימטרי עם התבוסה הרווחת של כל איבר אחד.

לכל החולים בקבוצה זו יש סימפטוםStemmer, שהוא pathognomonic עבור lymphedema הראשונית דיסטלי [5]. אבחנה זו אושרה על ידי אולטרסאונד. בכל החולים, הידרופיליות מוגברת של תאית, נוכחות של שינויים סקלרוטיים. יש לציין כי כל החולים בקבוצה זו יש דיספלסיה רקמת חיבור.

הנפוצה ביותר היתה קבוצת חוליםדליות, מלווה בלימפדמה משנית - 76 (56.3%) אנשים. במחקר אולטראסוני של סיב בכל המטופלים של הקבוצה הנתונה, הצינורות הלימפאטיים המורחבים הראו חריצים מיזוגים שקופים של הד על רקע של עלייה בהידרופיליות ושינויים ב- skleroticheski של תאית.

כאשר דופלקס סריקה של הוורידים של התחתוןהגפיים בכל החולים בקבוצה זו הראו טרנספורמציה מובהקת של ורידים שטחיים עם ריפלוקס על הווריד הגדול, יחד עם מחסור של נקבים על השוקיים, אשר שולבו ב -10 חולים עם ריפלוקס בווריד הזעיר.

כל 76 החולים היו כרונייםאי ספיקה ורידית, לממש קשיון הרקמה התת עורית (בכיתה C4) וכיבים טרופיות: 5 חולים - פתוח (מחלקה C6) ב 11 אנשים - ב הצטלקות צעד (מחלקה C5). ממצא חשוב היה כי 42 (55.3%) של 76 חולים עם חמור ארוך זורמים בורידי saphenous דליות במהלך סריקת דופלקס חשף שינויים אופייניים של שוקת DVT שהועבר קודם לכן, הטיביאלי האחורי ביותר peroneal, שפותחו על ידי נתונים אנמנזה, לאחר גילוי דליות קלינית [6].

ב -64 (47.4%) חולים עם דליותבחומרה משתנה, הייתה עלייה מוגבלת מקומית בעיקר במשטחי לרוחב או בשני משטחי המפרק באזור הקרסול. הסיבה שלו היתה bursitis כרונית עקב arthrosis של מפרק הקרסול. מתוכם, 51 נבדקים היו בעלייה בולטת במשטח הלרוחאלי של אזור הפריקונדילאר, בשילוב עם רגליים שטוחות.

האחרון, גרימת דפורמציה valgus של כף הרגלשינויים בציר הקרסול, מגדילה את העומס על פני השטח לרוחב. במקרה זה, החולים רשמו נפיחות, בעיקר מוגבל לנגעים של קרום סינוביאלי או את המפרק כולו כמכלול. אופייני היה כי עם נפיחות ארתרוזיס, כמו גם רגישות באזור זה היה יחסי לחומרת העומס על הרגליים.

בצקת זו מלווה בכאב לאורך המפרקשסע מישוש, לתמוך רגליים 14 hodbe.U (10.4%) מהחולים מסומנים מתוחם בשילוב בצקת ברגל אחורית עם מפרקי metatarsophalangeal והרגישות מקומית בד בבד עם הלוקליזציה של בצקת, ועורר על ידי הליכה בנעליים עם מדרסים קשים, גבוהים או נמוך עקב.

בהתבסס על תוצאות המקיףהסקר מצא כי לא היו מקרים בקרב החולים למדו, כאשר גידול הגפיים התחתונים דיסטלי שפותח בנוכחות ורידים ודליות saphenous מסובכות בהיעדר בצקת לימפתית עיקרית, רגל ניזק משותף וקרסול

ציינו כי רוב הנסקריםמהמטופלים (83 / 61.5%) סבלו מעודף משקל. יחד עם זאת, 80 מהם (59.3%) היו שילובים שונים של סיבות להגדלת נפח של הגפיים התחתונות. דיון ידוע כי לחץ דם בשלב של ורידים היקפיים יכול להוביל ליתר לחץ דם בשלב נימים, גרימת הפרעה חולפת של יחסי כוח סטרלינג [7] עם דיפוזיה אפשרית של חלק מהפלסמה לתוך החלל הבין-תאי [8].

עם זאת, microcirculatory חולף כזההפרעות, ככלל, לא לגרום בצקת [5]. יחד עם זאת, יש צורך להבין את הצטברות בפועל של נוזל במרחב בין תאיים תחת האחרון [9]. נפיחות רקמות מתרחשת רק כאשר ניקוז הלימפה של הנוזל interstitial וכתוצאה מכך מופרע יכול להתפתח רק עם אי ספיקה מוחלטת או יחסית של מערכת הלימפה [9].

במקרים של הלימפה הראשית שגורמתהגדלת נפח החלקים הדיסטליים של הגפיים, תפקוד המערכת הוורידית ופילטרים אולטרה נימיים. בתצפיות שלנו, חולים בקבוצה זו אובחנו עם לימפאדמה מוקדמת (limphedema praecox) הנגרמת על ידי היפופלזיה כלי הדם הלימפה, על פי Kinmonth J.

זה האחרון מרמז על שלוש גרסאות של לימפדמה: מולד, מוקדם ומאוחר [2]. במקרה זה, מערכת הלימפה אינו מתמודד עם נפח הרגיל של התחבורה נוזל מן האיבר ואת פריקה של נוזל interstitial לתוך מערכת הלב וכלי הדם מופחת. מאז התחבורה חלבון הוא לקוי, בצקת בחולים אלה הוא צפוף יותר ו labile פחות לאורך כל היום, למרות התלות בעומס אורתוסטטי נשאר.

כתוצאה מכך, יש לימפדמה - נפיחות רקמותעקב קיפאון של הלימפה [9] בהתפתחות של אי-ספיקה ורידית, כלי הלימפה המלאים בשל הפוטנציאל שלהם יכולים לפצות על קיפאון בזמן של נוזל ולמנוע בצקת. כמו נפח ultrafiltrate מגביר, נפח הלימפה גם עולה בהתאם.

ורק במקרים בהם נפח ultrafiltrateמתחיל לעלות על קיבולת התחבורה של המערכת הלימפתית, יש חוסר לימפה עם פליטה גבוהה (תפקודית), אשר באה לידי ביטוי בצוואר דיסטלי [10].

אנשים, בגלל המקצוע שלהם או התמונהחיים אשר מקיים את החלק הפעיל של היום בעיקר בעמידה או ישיבה, ניתן ליצור תנאים בחלק הוורידי של נימים עבור ירידה זמנית ספיגה נוזלי [5]. עם זאת, בצקת דיסטלית קבועה מתרחשת רק עם מחלות ורידיות ורק כמו lymphedema, עקב חוסר לימפטי יחסית [2,9].

מצב זה נצפתה בהפרות חמורות, הקשורים בעיקר התבוסה של ורידים עמוקים של הגפיים התחתונות, אשר אושר על ידי מחקר זה. החריגים היחידים הם מקרים של אימוביליזציה מלאה של חולים עם תנוחת ישיבה מאולצת.

בה בעת, כהווההמחקר, יחד עם חוסר תפקוד לימפה תפקודי בחולים עם אי ספיקת ורידים כרונית, עלול להזיק כלי הלימפה ישירות על השוק של הרגל התחתונה עם התפתחות של הפרעות trophic בו.

יש לציין כי גידול בהיקף הנמוכותאיברים בחולים עם דליות נבעו גם מגידול בכמות המיטה הוורידית ומופקדות בסופו של הדם בסוף היום, בשל הפליטה הפתולוגית של דליות הוורידים שנפגעו מהקירות הוורידים. עם זאת, עלייה זו בנפח מתרחשת בעיקר בחלקים השריריים של האיבר [3].

זה אופייני כי בתצפיות שלנו לא היהאחת חולה עם בצקת דיסטלי עם חולי bolezni.U הדליות מסובכים עם גפיים תחתונים דיסטלי בצקת מספיק פעמים (יותר מ 50% ממקרים) נרשם פקק ורידים עמוקים שהועבר קודם לכן, במיוחד ורידי שוקה.

זה עושה את זה צורך להוציאסבלה פקקת ורידים עמוקים בחולים עם בצקת דיסטלית, במיוחד כמו עם דליות ורידים יש תנאים להתפתחות פקקת ורידים עמוק עקב תדירות גבוהה מספיק של ectasia של הוורידים השוקה [6]. ההתעניינות בהיבטים התיאורטיים והמעשיים ניתנה על ידי תצפיות שבהן נמצאו מספר גורמים לגידול בכמות הגפיים בחולים.

רוב החולים עם C4-C6 אובחנו עםבעקבות מחל מורכבות טיפוסיות למדי: אי ספיקה הלימפה-Veno, arthrosis של מפרקי הקרסול, כפות רגליים שטוחות. זה אופייני כי 90% מהחולים הללו היו 2-4 מעלות שמנות. זה האחרון הוא גורם חשוב מאוד, שכן מעורר ההתפתחות וההתקדמות של מחלות אלה.

יש להבדיל בין סיבות אישיותהגדלת נפח הגפיים והעדיפות שלהם בחולה מסוים, לזכור כי הפתולוגיה של כלי הוא רק אחת הסיבות לגרום בצקת עלייה בנפח של הגפיים התחתונות.

נוכחות של בצקת של חלקים דיסטלי של התחתוןגפיים עם דליות כדי ההרחקה של בצקת לימפתית עיקרית, התבוסה של המפרקים של כף הרגל וקרסול, כולל במקרים של שינויים טרופיים בסיבי שין תת עורית, כוללים כיבים פתוחים ורפאו, יש להשתמש כטיעון למציאה בעבר סבל פקק ורידים עמוקים, במיוחד במותנו.

השמנת יתר מקדמת את הפיתוח של המתחםמחלות, כולל arthrosis של הקרסוליים והרגליים, אשר יחד עם אי ספיקת לב ורידי כרונית לגרום בצקת דיסטלית של הגפיים התחתונות.